通訊員 郭晟
總?cè)丝?萬人的寧陜縣，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.5人，屬于典型的醫(yī)療資源較為匱乏的山區(qū)。但依托緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，該縣的1家總院、13家分院、3個衛(wèi)生所、51個村衛(wèi)生室構(gòu)建起責(zé)任、管理、服務(wù)、利益的共同體，通過駐點坐診、每周預(yù)診、按月巡診等方式，省市6家三級醫(yī)院28名專家、骨干到寧陜對口幫扶，總院選派2 名科室主任到分院任執(zhí)行院長、20名主治醫(yī)師常年駐點坐診、11名副主任以上醫(yī)師每周到分院定期坐診，下移重心、下沉資源，讓基層群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。該縣“組織架構(gòu)統(tǒng)建”這一實踐，也成為我市探索醫(yī)保支付機制的一大亮點。
為深入推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革，切實破解群眾看病難、看病遠、看病貴難題，市醫(yī)保局聚焦緊密型縣域醫(yī)共體(以下簡稱“醫(yī)共體”)建設(shè)，率先探索醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)“四個統(tǒng)一”、基金支付改革“三個實施”、待遇優(yōu)化提升“三個體系”，以新機制充分發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)、基金牽引和支付杠桿作用，初步形成了“基金平穩(wěn)運行、外流支出減緩、雙向平行轉(zhuǎn)診、基層首診增長”的共贏格局。
“四個統(tǒng)一”:醫(yī)療服務(wù)有了新秩序
組織架構(gòu)統(tǒng)建。建立市、縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌醫(yī)共體建設(shè)工作，醫(yī)共體黨委作為功能型黨組織，實行總院、分院治理機制和醫(yī)共體黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)、財務(wù)審計、信息系統(tǒng)等統(tǒng)一集中管理。試點縣寧陜縣醫(yī)共體，“責(zé)任、管理、服務(wù)、利益”與共的實踐經(jīng)驗正在向全市推開。
資金打包統(tǒng)合。實行醫(yī)保基金、公衛(wèi)資金和財政專項資金總體打包，醫(yī)保基金以醫(yī)共體整體作為對象，合理確定打包付費總額預(yù)算指標，規(guī)范基金撥付流程，促進醫(yī)共體內(nèi)部不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作。醫(yī)保部門建立基金結(jié)余留用政策，明確合理超支分擔(dān)界限，支持基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)利用，提高基金使用效率。
服務(wù)能力統(tǒng)提。提升醫(yī)共體總院牽頭能力，加強與對口幫扶城市公立三級醫(yī)院的深度合作，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。提升分院首診能力，總院臨床科室通過到鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院設(shè)立專家工作室、加強基層遠程醫(yī)療服務(wù)設(shè)備配置等舉措，提高基層首診率和醫(yī)療服務(wù)能力。提升村級網(wǎng)底能力，健全全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制，推進鎮(zhèn)村一體化服務(wù)，增強“有序就醫(yī)、基層首診”的粘性。
內(nèi)部運行統(tǒng)管。醫(yī)共體制定內(nèi)部章程，明確發(fā)展目標、管理體制以及各成員單位和各分院的功能定位、辦醫(yī)方向、權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)共體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和運行規(guī)則。組建醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)部，負責(zé)醫(yī)保總額預(yù)算管理、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療價格管理、轉(zhuǎn)診備案、零星報銷結(jié)算、外傷初審、醫(yī)保監(jiān)管考核工作，統(tǒng)一醫(yī)保規(guī)范化管理運行。
“三個實施”:醫(yī)保支付有了新標準
實施總額預(yù)算管理。根據(jù)國家醫(yī)共體建設(shè)評判標準，由衛(wèi)健部門判定為“緊密型”并實質(zhì)運行的醫(yī)共體，實施醫(yī)保基金總額打包付費。市級醫(yī)保部門實施區(qū)域總額預(yù)算管理，以年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮基金運行情況，進行分縣區(qū)區(qū)域總額預(yù)算，原則上各縣區(qū)支出預(yù)算占收入預(yù)算職工不低于90%、居民不低于85%。縣級醫(yī)保部門實施醫(yī)共體總額打包付費，根據(jù)市級下達總額預(yù)算數(shù)，融合DRG付費、床日付費、門診按人頭付費等復(fù)合式支付方式內(nèi)容，原則上除職工個人賬戶、生育津貼和其他暫不具備條件打包的基金全部列入醫(yī)共體總額打包付費總額，“應(yīng)包盡包”“錢隨人走”。
實施支付方式改革。健全以按疾病相關(guān)診斷分組(DRG)付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，將參保人在市域內(nèi)就醫(yī)實行DRG結(jié)算費用納入醫(yī)共體打包付費總額，實行市級統(tǒng)籌下醫(yī)共體總額打包預(yù)算和醫(yī)共體DRG子預(yù)算“雙預(yù)算”管理。市級醫(yī)保部門在全市DRG年度預(yù)算總額基礎(chǔ)上，根據(jù)各縣域參保人上年度住院治療納入統(tǒng)籌區(qū)DRG結(jié)算費用，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，核定各縣域DRG預(yù)算，縣級醫(yī)保部門依據(jù)預(yù)算確定“醫(yī)共體DRG子預(yù)算”。按照DRG結(jié)算辦法，在統(tǒng)籌區(qū)年度清算后，各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門按照全市清算結(jié)果，完成對醫(yī)共體的DRG基金清算撥付。醫(yī)共體DRG年度清算結(jié)果據(jù)實撥付，由總醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定比例分配。
實施結(jié)余留用政策。嚴格按照“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束和責(zé)任共擔(dān)機制，“醫(yī)共體DRG子預(yù)算”內(nèi)的資金清算按DRG結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)相關(guān)政策執(zhí)行;“醫(yī)共體DRG子預(yù)算”外的打包資金清算后總額出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，對于定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等情況產(chǎn)生的合理超支，給予合理補償。結(jié)余留用資金按照公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
“三個體系”:待遇優(yōu)化有了新機制
完善監(jiān)督考核體系，確保基金規(guī)范使用。醫(yī)保部門履行基金監(jiān)管責(zé)任，建立以縣內(nèi)就診率、成本控制、群眾健康、資源下沉、協(xié)議執(zhí)行等為主要指標的醫(yī)共體績效考核評價體系，突出縣域內(nèi)就診率、基層就診率等關(guān)鍵指標，評估醫(yī)共體的運行效果和服務(wù)質(zhì)量與打包付費結(jié)算清算相掛鉤。加強對醫(yī)共體運行的分析研判，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運行等情況，及時向醫(yī)共體反饋信息，加強督促指導(dǎo)整改落實，確保基金在醫(yī)共體內(nèi)部規(guī)范有效使用。
完善支付政策體系，助推醫(yī)共體分級診療。優(yōu)化醫(yī)保支付政策，按照“資源下沉、分級診療”的要求，醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診屬于同一住院治療過程，上轉(zhuǎn)住院患者只需支付住院起付線差額部分費用，下轉(zhuǎn)住院患者不再支付同一疾病診斷住院起付線費用，鼓勵醫(yī)共體內(nèi)實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。完善差異化報銷政策，門診方面把多發(fā)病、常見病等普通門診費用納入到醫(yī)保統(tǒng)籌基金或者慢病保障范圍，住院方面在報銷比例上對基層醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜，2024年政策范圍內(nèi)職工和居民醫(yī)保平均住院報銷比例，基層醫(yī)療機構(gòu)比二三級醫(yī)院分別要高9個百分點和16個百分點。有些縣(區(qū))通過制定特困供養(yǎng)人員就醫(yī)管理辦理，引導(dǎo)特殊困難人群首診在基層等措施，促進分級診療，強化分級診療體系建設(shè)。
完善配套制度體系，集成醫(yī)保改革紅利。推行基層病組，充分考慮醫(yī)療機構(gòu)實際診療水平，遴選病情穩(wěn)定、費用較低且在基層醫(yī)療機構(gòu)就診較多的病例，制定基層病組(病種)庫，逐步實行不同層級機構(gòu)同病同付。落實藥耗集采，常態(tài)化制度化落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購使用，原則上由醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一組織藥品耗材采購、配送、結(jié)算等，滿足醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材需求，遏制藥品耗材不合理使用，降低群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。
