本網訊（記者 李瑩 通訊員 高繼帥）基金穩健運行是醫保制度健康可持續的基本保證。近年來，市醫保局堅決扛牢維護醫保基金安全的政治責任，牢固樹立“強監管、大提升”理念，扎實開展醫保基金管理突出問題專項整治，同時通過綜合施策，織密扎牢基金監管制度“籠子”，基金監管綜合治理態勢初步形成。
強化監管，織密基金安全網。以醫保基金突出問題專項整治為抓手，強化過程監管，推進關口前移，管好用好群眾“看病錢”“救命錢”。聯合公安、衛健、市場監管等部門力量，以醫保基金使用量較大的二級以上公立醫院、民營醫院和連鎖藥店為重點開展全覆蓋式大數據篩查和自查自糾。年初以來，累計對定點醫藥機構協議處理545家、約談137家、暫停或解除協議38家，“駕照式”支付資格記分處理醫保醫師5名。引入第三方機構篩查全市30家醫療機構DRG運行數據，認真組織核查8批次違規線索，發現并向有關部門移送線索35條，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。
調整政策，優化基金支出口。遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，按照梯次銜接、平穩實施要求，差異化調整參保人在不同級別、不同區域住院起付線及報銷比例，引導參保患者合理選擇醫院就醫，帶動醫療機構實施分級診療。在保障參保人基本醫療需求情況下，不斷優化調整待遇政策，提高已脫貧人口和三類戶參保資助標準，擴大生育保障范圍，規范門診慢特病管理，讓有限醫保資金發揮更大效益。
深化改革，提高基金使用率。修訂《安康市按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費實施細則（試行）》等7項制度，設置支持中醫藥傳承和發展專項基金，提高特例單議申報比例，擴大基層病種和中醫優勢病種覆蓋范圍。全市44家醫療機構全面實行DRG支付，病種覆蓋率達92.63%、基金覆蓋率達85.81%，住院次均費用下降784.63元、患者自付費用減少436.33元。醫療機構主動控費意識明顯加強，診療行為更加規范，群眾看病就醫負擔有所減輕，達到了患者、醫院和醫保“三方共贏”改革目的。
總額管理，擰緊基金安全閥。制定《推進緊密型縣域醫共體支付方式改革實施方案（試行）》，在總結試點運行基礎上，細化完善《醫保基金打包支付年度清算工作規程》等4項經辦實施細則，實質運行的緊密型醫共體實施醫保基金總額打包付費。針對不同層級醫療機構實行差別化報銷政策，住院執行下轉患者不設基層起付線，上轉患者累計起付線的政策。通過發揮醫保基金杠桿作用，落實資源配置促均衡、醫保支付能調節、分級診療強基層等相關措施，切實解決群眾看病難、看病遠、看病貴難題。試點縣初步達到了“基金平穩運行、外流支出減緩、雙向平行轉診、基層首診增長”目標。
協同治理，放大基金撬動力。從政策集成、支付改革等多個維度入手，通過充分對比分析異地就醫重點區域、重點醫院、重點病種等方面情況，找出群眾就醫需求重點和特點，全面分析安康醫療資源差距和短板，梳理形成《醫保促進三醫協同治理 提升醫保醫療高質量發展的指導意見》等5個專題調研報告或工作措施，系統提出醫保政策調控、醫療機構發展等方面的意見建議，以務實管用的舉措牽引和撬動“三醫”協同發展治理。積極推進醫保即時結算試點建設，精準實施DRG預付管理，加快實施醫保資金直接結算，最大限度縮短基金實際撥付周期，有效減輕醫療機構資金周轉壓力。始終以促進“三醫”價值協同、利益協同、行動協同為目標，建立《醫保醫療協同治理工作機制》，重大改革政策主動征集衛健、醫藥機構意見，及時解決醫療機構在政策執行、服務群眾等方面的問題，充分贏得了醫療機構對基金管理使用的認同與支持。
